pramed.info pramed.info
Начало Условия Реклама Контакти
АГ АГ Алергология Алергология Имунизации Имунизации Гастроентерология Гастроентерология Дермовенерология Дермовенерология Диететика Диететика Ендокринология Ендокринология Инфектология Инфектология Кардиология Кардиология Неврология Неврология Нефрология Нефрология Ортопедия Ортопедия Офталмология Офталмология Паразитология Паразитология Педиатрия Педиатрия Психиатрия Психиатрия Пулмология Пулмология Спешна помощ Спешна помощ УНГ УНГ Урология Урология Фармакология Фармакология Хематология Хематология Хирургия Хирургия















pramed.info

Ку-треска

Автор: Д-р Румен Петков

Причини I Симптоми I Изследвания I Лечение I Профилактика

Коксиела бърнети

Причини I Симптоми I Изследвания I Лечение I Профилактика

I. История и разпостранение.

Ку-треска (Q fever) е зооантропоноза (заболяване разпостранено сред животни и хора).Причинява се от микроба Коксиела бърнети ( Coxiella burnetii ).
Едуард Дерик пръв описва заболяването Q треска през 1937 г. по време на епидемия от остро фебрилно заболяване сред работници в кланиците в Бризбейн, Куинсланд, Австралия. Първоначалното име е Rickettsia diaporica и Rickettsia burnetii ,а сегашното име Coxiella burnetii (в памет на откривателите на бактерията-Кокс и Бърнет) е прието през 1948.
Първоначално класифицирана като вид от рода рикетсии, по късно C burnetii е призната като бактерия в отделен род Coxiella,като негов единствен предствител. При генни изследвания са установени големи прилики с друга атипична бактерия-Legionella pneumophila (легионела пневмофила), също член на тази таксономична група. Микробът е изключително устойчив на външни влияния,и може да издържи месеци в околната среда,а спороподобните форми дори цяла година.
Най-много случаи на заболяването се съобщават в южната част на Франция и Австралия, но Ку-треска се среща навсякъде по света (с изключение на Нова Зеландия).В южната част на Франция и Испания, Ку-треската е широко разпространена.Там тя е втората най-честата причина за придобита в обществото пневмония и причинява 5-8% от случаите на инфекциозен ендокардит (възпаление на покривния слой на сърдечните кухини).Изглежда основната част от случаите на Ку треска протичат с грипоподобна клинична картина и остават неразпознати,защото при едно излследване в Австралия се оказва,че 5% от населението в градските райони и до 30% в селските райони са носители на антитела срещу Коксиела бърнети.
У нас в продължение на повече от 50г. са регистрирани както множество единични случаи,така и много малки и големи епидемии със десетки и стотици заболели.Последните 2 големи епидемии в България,са от 2002 и 2004г. в Етрополе и Ботевград,които обхванаха по няколкостотин души.

С.  burnetii заразява различни гостоприемници включително хора, преживни животни (едър  рогат добитък, овце, кози) С. burnetii заразява различни гостоприемници включително хора, преживни животни (едър рогат добитък, овце, кози), и домашни любимци и в редки случаи влечуги, птици и кърлежи. Тази бактерия се отделя с урината, млякото, изпражненията,плацентата и околоплодните води. Тези продукти, особено свързаните с раждането при животните,съдържат голям брой бактерии, които след изсъхване и тъпчене от копитата на животните, стават на фин прахов аерозол който е силно заразен при вдишване от хора и животни. С. burnetii е силно заразна и само няколко бактерии могат да причинят заболяване.
Ку-треска се предава основно чрез:
1. Вдишване на прах от материи отделяни от раждащи животни,техните плаценти, и замърсени косми и кожи;
2. Поглъщане на сурово мляко и козе сирене;
3.По кръвен път,чрез преливане на кръвни продукти,или при рани на кожата през които преминава заразата;
4. От майка на поколението (т.н. трансовариално или вертикално предаване);
5. Ухапване от заразен кърлеж;
6.Полов контакт;
7. Конюнктивално при попадане на заразни материи в конюнктивата на очите.
Имунният отговор срещу C burnetii е посредством клетъчно-медииран имунитет. Хората с рискови фактори (например бременност, HIV инфекция -СПИН, имуносупресия,съречни пороци и изкуствени сърдечни клапи и съдови аномалии) са изложени на по-голям риск за по-тежко заболяване и тези с нарушен клетъчно-медииран имунитет са в повишен риск от хронична Ку-треска. Заразените бременни жени са изложени на риск от спонтанен аборт, преждевременно раждане или раждане на плод с ниско тегло.След преболедуване,остава траен имунитет.

Рентгенов образ на пневмония при Ку-треска

1.Остра Ку-треска
Шестдесет процента от заболяванията с Ку-треска са асимптоматични, a в други случаи може да има леко заболяване. Инкубационният период варира от 2 до 6 седмици ( 14 до 39 дни,средно около 20 дни).
Болестта почти винаги започва с висока температура до 40 ° C с внезапно начало, която често е придружена от главоболие , болки в мускулите (миалгия), втрисане , умора , както и изпотяване. Температурата се връща в нормални граници след 5-14 дни.
Виж Пневмония - обикновено лека по характер като пациентите имат суха, непродуктивна кашлица , диспнея (затруднено дишане) и болка в гърдите при наличие на плеврит (възпаление на обвивката на белия дроб).
Хепатит (възпаление на черния дроб) обикновено протичащ с леко повишение на трансаминазите (2-3 пъти над референтните граници) ,жълтеница и остри стомашно-чревни симптоми (гадене,повръщане, диария и коремна болка в десния горен квадрант).
Сърдечно-съдови и неврологични прояви се развиват изключително рядко-при приблизително 1% от пациентите и включват перикардит (възпаление на сърдечната торбичка), миокардит (възпаление на сърдечния мускул) , менингоенцефалит (възпаление на мозъка и неговите обвивки), миелит (възпаление на гръбначния мозък) и периферна невропатия (увреждане на периферните нерви). Други неврологични симптоми могат да включват главоболие, объркване, и схващане на врата.
Кожните прояви под формата на еритема нодозум или други неспецифични обриви- макулопапулозен обрив (със зачервяване и пъпки), или дифузно-точков сърбеж могат също да бъдат свързани с остро заболяване. Обривът не е типична черта на Ку-треска, но кожни прояви са докладвани в до 20% от френските пациенти.
Акушеро-гинекологичните прояви включват спонтанен аборт, преждевременно раждане или раждане на плод с ниско тегло.Острата Ку-треска по време на бременност обаче,е по-вероятно да бъде безсимптомна Редки усложенния са тиреоидит (възпаление на щитовидната жлеза), медиастинална лимфаденопатия, панкреатит, орхиепидидимит (възпаление на тестисите), приапизъм (болезнена ерекция), неврит на зрителния нерв, синдром на Гилен-Баре и екстрапирамидни неврологични увреди.

2.Хронична Ку-треска.
Сред пациентите с остра инфекция, 0,2-1,4% могат да се развият хронична инфекция. Хроничната инфекция (дефинирана като инфекция с продължителност повече от 6 месеца) може да се прояви до месеци или дори години след острата инфекция.
Ендокардитът (възпаление на покривния слой на сърдечните кухини) е основната клинична картина на хроничната Ку-треска, обикновено се среща при пациенти с предварително съществуващи сърдечни заболявания, включително клапани дефекти, ревматична болест на сърцето или клапни протези. Пациентите в имунокомпрометирани състояния (например, в резултат на синдрома на придобита имунна недостатъчност [СПИН], бъбречна недостатъчност, рак на кръвта [включително лимфом], и дългосрочната употреба на кортикостероиди) също са податливи. Проявите на болестта могат да се манифестират със сърдечна недостатъчност или неспецифични симптоми, включително ниска температура, отпадналост, втрисане, болки в ставите, диспнея (затруднено дишане), обрив от септичен тромбоемболизъм и нощно изпотяване.
Други системни прояви включват :
Съдови -инфекции на аневризми, присадки, протези.
Ставни -остеомиелит (възпаление на костите), коксит (възпаление на тазобедрените стави),спондилодисцит (възпаление на междупрешленните дискове), септичен артрит (гнойно възпаление на ставите).
АГ -спонтанен аборт, преждевременно раждане.
Чернодробни -хроничен хепатит -обикновено се свързва с ендокардит.
Неврологични -мононеврит, неврит на зрителния нерв.
Белодробни -интерстициална фиброза, псевдотумор.
Бъбречни -гломерулонефрит.
Синдром на хронична умора също е описан в приблизително 10% от пациентите, повече от 6 месеца след остра Q треска.

Ку-треската е трудно да се диагностицира, преди всичко, защото лекарите не са склонни да мислят за нея в диференциалната диагноза.
Рутинни лабораторни изследвания
Остра Ку-треска, може да се представи със следните лабораторни резултати:
-Пълна кръвна картина (ПКК)-Левкоцитоза (увеличение на белите кръвни телца)-30%.), лека тромбоцитопения (25%) (последвана от реактивна тромбоцитоза през периода на оздравяване]), и в редки случаи, хемолитична анемия.
-Изследвания на чернодробната функция обикновено показват леко повишение на трансаминазите-СГОТ,СГПТ и ГГТП (2-3 пъти над референтните граници в 70-85% от пациентите) и алкална фосфатаза (2-3 пъти над референтните граници).
-Скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) обикновено се повишава над 55 мм.
-Някои положителни автоантитела, включително антигладкомускулни и антифосфолипидни антитела.
-Хемокултурите обикновено са отрицателни.Да се има впредвид, че вземането на венозна кръв и работата с нея е опасна практика!Има регистрирани случаи на Ку-треска развила се в лаборанти!

Грип

При хронична Ку-треска, могат да се наблюдават следните лабораторни резултати:
-Анемия.
-Повишени острофазови протеини-CRP,СУЕ и фибриноген.
-Повишени гама глобулини (поликлонални).
-Повишен ревматоиден фактор (RF).
-Повишени нива на креатинина.

Потвърждаване на заболяването чрез изолиране на антитела срещу Коксиела бърнети става с 3 серологични техники, използвани за диагностика:
1.IFA- Индиректна имунофлуоресценция (метод на избор);
2.PCR (РСК-реакция свързване на комплемента);
3.ELISA-ензимно-свързан имуносорбентен анализ;
Обикновено в началото на заболяването се вземат 2 проби през 2 седмици и четирикратното увеличение на титъра на антителата се приема за положителен резултат.Обикновено позитивиране на пробите,(т.н. сероконверсия) става между 7-я и 15-я ден,и почти винаги на 21-я ден.При хроничната форма IgM липсват,а нивата на IgG титрите са обикновено по-големи от 1: 1600.Те може да персистрат до 12 години,след ликвидиране на заболяването.

Рентгенови изследвания- рентгенова снимка на гръдния кош. Може да се наблюдава атипична пневмония подобна на такава, причинена от вируси или Mycoplasma, Chlamydia, Legionella и др.
Компютърна аксиална томография (КАТ) скенер на мозъка може да се направи при данни за мозъчно засягане при менингоенцефалит.

Ултразвуковата диагностика (УЗД) на черния дроб, е показана поради хронична хепатомегалия.
Ехокардиография (УЗД на сърцето) се препоръчва за да се изключат сърдечни лезии. При 30-50% от пациентите с клапни лезии се развива хроничен ендокардит (най-често, аортна клапа; клапните протези също са склонни да бъдат засегнати). В случаите на ендокардит при Ку-треска, ехокардиографията демонстрира вегетации в само 12% от случаите. Тези вегетации са по-малки, отколкото при другите организми и се намира под ендотелните повърхности. Други резултати включват клапни абсцеси и клапна регургитация. Перикарден излив може да се види при перикардит.

През 2014г. имах възможност да срещна пациент със Ку-треска,който бе приет за лечение на масивна пневмония в Русенската болница.След петдневно стандартно лечение със Амикацин и Уназин,пациентът нямаше никакво подобрение, а показателят СУЕ беше над 150мм/ч.!Тогава след преоценка на състоянието и ревизия на работната диагноза,се назначиха нови изследвания,при които бе доказана болестта Ку-треска.Вследствие на това,лечението продължи с Доксициклин и пациентът бързо се възстанови.

Повечето пациенти се излекуват спонтанно,а у 60% от хората заболяването протича безсимптомно. Въпреки това, когато Q треската се диагностицира, приложението на антибиотици е целесъобразно за да се предотврати развитието на хронично заболяване, което е много по-устойчиво на лечение. В допълнение, поддържащо лечение с течности, лекарства против кашлица и медикаменти против високата температура,могат да подобрят комфорта на пациента.Лечение с кортикостероиди,се прилага понякога при хепатит.
. Оптималната продължителност на лечението не е достатъчно проучена, но антибиотици обикновено се дават за 14 - 21 дни, обикновено в амбулаторни условия. За лечение на Ку треска се използват следните антибиотици:
Морбили 1.Група на Тетрациклините (Тетрациклин,Доксициклин,Метациклин,Окситетрациклин).
2.Група на Флуорохинолоните (Ципрофлоксацин,Левофлоксацин,Пефлоксацин,Моксифлоксацин).
3.Група на Макролидите (Кларитромицин,Азитромицин,Еритромицин,Джозамицин)
4.Триметоприм/сулфаметоксазол (Суметролим,Бисептол).
5.Рифампицин.
6.Хлорамфеникол (хлорнитромицин).

Лечение на Остра Ку треска.
Доксициклин 2х100мг. е медикамент на първи избор.
Флуорохинолоните могат да се използват като алтернативни антибиотични средства. Офлоксацин,Левофлоксацин,Моксифлоксацин и Пефлоксацин са били използвани с отличен успех при пациенти. Ципрофлоксацин също може да се използва с успех в дози 2х500мг.. Флуорохинолоните могат да прилагат при менингоенцефалит, защото проникват по-добре в гръбначномозъчната течност.
Макролидите, особено азитромицин и кларитромицин, могат да се използват като алтернативни средства на лечение, но някои щамове на C burnetii показват резистентност.
Триметоприм-сулфаметоксазол (какти и макролидите) се използва предимно при деца под 8г. и при бременни по време на цялата бременност!
Поради риска от хронична инфекция, се препоръчва клинично и серологично проследяване в продължение на 2 години , по-специално при индивиди с риск.

Лечение на Хроничната Ку-треска
Хронични C burnetii инфекции са много трудни за лечение.Препоръчва се продължителна комбинирана антимикробна терапия. Болнично лечение може да се наложи при неподатлива на повлияване сърдечна недостатъчност.
Продължителна комбинирана терапия се препоръчва поради високия процент на рецидиви при лечение с един медикамент или по-кратка продължителност.
Най-актуалната препоръката за ендокардит е комбинирано лечение с Доксициклин и Хидрокисхлороквин (противомаларично лекарство) за най-малко 18 месеца за ликвидиране на всички останали C burnetii и предотвратяване на рецидиви. Алтернативен вариант е комбинация от Доксициклин и Флуорохинолон за най-малко 3-4 години. Други предложени алтернативи включват Доксициклин или Флуорохинолони с Рифампицин, въпреки че значими лекарствени взаимодействия могат да ограничат тези комбинации.

Профилактика

Борба със Ку-треската по животните.Избягване на консумацията на сурово мляко,както и други животински продукти без термична обработка.Постекспозиционна профилактика (след контакт със заразни материи) в продължение на 5 дни, като се използва тетрациклин или доксициклин е ефективна, ако се започне до 8-12 дни след експозицията.
Ваксинопрофилактика-ваксина се използва предимно при най-рисковите контингенти като ветеринарни лекари,работници в кланиците , фермери или други професии, които изискват пряк контакт с животни. Ваксината е неприложима при деца.

Автор: Д-р Румен Петков