pramed.info pramed.info
Начало Условия Реклама Контакти
АГ АГ Алергология Алергология Имунизации Имунизации Гастроентерология Гастроентерология Дермовенерология Дермовенерология Диететика Диететика Ендокринология Ендокринология Инфектология Инфектология Кардиология Кардиология Неврология Неврология Нефрология Нефрология Ортопедия Ортопедия Офталмология Офталмология Паразитология Паразитология Педиатрия Педиатрия Психиатрия Психиатрия Пулмология Пулмология Спешна помощ Спешна помощ УНГ УНГ Урология Урология Фармакология Фармакология Хематология Хематология Хирургия Хирургия















pramed.info

Кашлица

Автор: Д-р Румен Петков

Класификация I Суха кашлица I Влажна кашлица

Кашлица

Класификация I Суха кашлица I Влажна кашлица

Кашлица ( на латински - tussis) е рефлекторен акт, при който след кратко енергично вдишване, настъпва затваряне на гръкляна , последвано от тласъчно издишване с внезапното отваряне на глотиса (гласообразуващата част на гръкляна), което довежда до рязко изхвърляне на въздуха от белия дроб, придружено от характерния за кашлицата звук и евентуално отделяне на храчки и други материи, попаднали в дихателните пътища. Тези процеси се ръководят от центъра на кашлицата в продълговатия мозък.
Кашличния рефлекс се задейства от болестни процеси разположени в лигавицата на фаринкса (гълтача), ларинкса (гръкляна), трахеята, големите бронхи и плеврата (обвивката на белия дроб). Рецепторите на този рефлекс се дразнят от отока на лигавицата, от набрания възпалителен секрет, предвижван от ресничестия епител на малките бронхи към тусигенните зони. Кашличен рефлекс може да се предизвика и от попаднали в средните дихателни пътища чужди тела, както и от директно притискане на нервус вагус от уголемени лимфни възли и други туморни маси в медиастинума (средостението). От носната лигавица кашлица не се заражда, затова при чиста хрема, хората кихат, без да кашлят. Кашличен рефлекс не се заражда и от процеси в алвеолите (същински бял дроб)и малките бронхиални разклонения.
У недоносени кашличният рефлекс често липсва. Той е слаб и у новородени, поради което попадането на кърма или друга течност в трахеята предизвиква по-скoро моментно спиране на дишането. Кашлицата може да е оскъдна или да липсва и при много възрастни и имунокомпрометирани пациенти.

.Кашлицата е симптом с важно диагностично значение. Наличието й насочва мисълта към заболяване на дихателната система, а липсата й прави малко вероятна възможността за възпалителен процес в дихателната система.

1. В зависимост от продължителността си, кашлицата може да бъде остра (с внезапна поява)- с продължителност по-малко от три седмици, подостра , ако трае между 3 седмици и 3 месеца и хронична , когато продължава повече от 3 месеца.

Грип

2. Според времето на поява кашлицата може да бъде нощна (преди или след заспиване), сутрешна, дневна, епизодична-при физически натоварване.

3. Най-важния критерий от гледна точка на лечението е наличието или липсата на експекторация (храчки-патологични секрети от дихателните пътища-слузни, гнойни и с кръв).Според този признак кашлицата се дели на суха и влажна.
Основния принцип при лечението е, че при суха кашлица, се дават лекарства подтискащи кашлицата, а при влажна точно обратното-изписват се медикаменти улесняващи отхрачването, тъй като по този начин се постига очистване на дихателните пътища от патологични секрети (храчки които задействат рецепторите на кашличния рефлекс).Задържането на тези секрети с подтискащи кашлицата медикаменти, е вредно тъй като по този начин, те се придвижват още по надолу в дихателните пътища, и допълнително благоприятстват възпалението.

Анатомия на дихателната система

Сухата кашлица е характерна за заболявания на фарингса, ларинкса, трахеята и големите бронхи, а също така при засягане на плеврата.Тя е упорита, понякога мъчителна. Най-честите причини за суха кашлица са:

1. "Задна хрема"(заден ринит, постназална секреция).Макар че това заболяване, не фигурира в нито един учебник по детски болести, то е една от най-честите причини за упорита суха кашлица при деца.Протича при запазен апетит и запазено общо състояние на децата.Най-вероятно се дължи на хроничен синуит, със постоянна секреция, който в детска възраст, трудно се открива.Дължи се на стичане на гноен секрет (белезникав, мътен или жълтозелен) по носоглътката и задната стена на фарингса, който през деня се преглъща и отстранява, но през нощта се натрупва по стените на гълтача и го дразни и възпалява.Характерно за кашлицата е , че е предимно вечер след заспиване.На сутринта, кашлицата се засилва съпроводена с обилно отхрачване, и след очистване на гърлото от секретите, рязко намалява.Понякога, когато при стичането си по гърлото, секретът достига и до гласните връзки и ги възпалява, може да има и известно пресипване на гласа, който обаче след сутрешното отхрачване, бързо се възстановява.Лечението е най-ефективно с накапване на очни капки в носа съдържащи антисептик или антибиотик с местно действие (Коларгол, Макситрол и след 1г. възраст може още -Флоксал, Вигамокс, Цилоксан, Окацин), като продължителността на лечението е 10-15 дни.Антибиотичното лечение през устата, има много по-слаб ефект, тъй като само малка част от поетия антибиотик, достига до ноздрите (и синусите).В дългосрочен план, значително подобрение има от профилактика с имуностимулатори (Бронховаксом, Респигард, Респивакс).

2. Спастичен (астматичен, обструктивен) бронхит..Дължи се обструкция (запушване) на дихателните пътища, но не толкова от спазъм на гладката мускулатура на бронхите (както при астма), колкото от възпалителния оток и патологичен секрет в тях.Протича при запазен апетит и запазено общо състояние на децата.Кашлицата е кънтяща, суха, упорита и се засилва нощно време, след лягане и затопляне, но преди заспиване.Кашличния пристъп може да продължи до 1/2-1-2 часа, , като накрая нерядко завършва с повръщане.Може да продължи и цяла нощ.Характерно е правокиране на кашлицата при задъхване при физически усилия-бягане или боричкане.Това е една от най-честите причини, за кашлица при деца!Лечението включва най-вече т.н бронходилататори-Вентолин, Салбутамол и подтискащи кашлицата (Синекод, Демефан..).В по упоритите случаи, много добър ефект има приложението на кортикостероиди-(Урбазон или Медрол мускулно), или (Дехидрокортизон или Преднизолон F) през устата.В дългосрочен план, значително подобрение има от профилактика с имуностимулатори (Бронховаксом, Респигард, Респивакс).Повечето от честоболедуващите деца, биват обявявани за болни от Бронхиална астма, но 2/3 от тях по-късно се оказват хипердиагностицирани и завинаги забравят тази диагноза!

Кашлица

3. Атипична пневмония (атипична бронхопневмония ). Причинява се от вируси и нетипични инфекциозни агенти като микоплазми, хламидии, рикетсии и др.Обикновено става въпрос за леко или средно-тежко протичащо заболяване, със висока или умерена температура, кашлица-първоначално суха, а впоследствие и влажна , безапетитие, отпадналост, често гадене, повръщане, болки в корема.Понякога има болки в гръдния кош, задух.Рядко има тежко протичане на заболяването с учестено и шумно дишане, посиняване на устните и пръстите, а понякога и на цялото тяло, тираж-хлътване при вдишване и изпъкване при издишване в областта на горната половина на корема, междуребрията и над ключиците.Пневмонията може да протече и безсимптомно, или само с висока температура или само с болки в гръдния кош.Това налага аускултация (преслушване) на белия дроб и при такива нетипични оплаквания, с минимална верятност от наличие на това заболяване.Лечението на атипичната пневмония, най-често се провежда в домашни условия с Макролидни антибиотици (Кларитромицин, Азитромицин, Рокситромицин) или от групата на Флуорираните хинолони (Левофлоксацин, Оксифлоксацин, Моксифлоксацин...) и в болнични условия при тежките случаи, както и при малки бебета и много възрастни и имунокомпрометирани пациенти.

4. Остри вирусни инфекции.Тук влизат вируса на грипа, парагрипа, аденовируси, коронавируси и др.

Обикновено протичат за 2-3 дни с водниста хрема, зачервяване на лицето, главоболие и болки по мускулите, болки в гърлото, понякога гадене, повръщане, диария и първоначално суха кашлица, която постепенно се овлажнява.Често протичат с много високи температури (до 39, 5 гр.), но пациентите обикновено са със запазен апетит и в добро общо състояние в периодите без висока температура (децата са активни и при леко- до умерено повишена темоература).Ако не се стигне до усложения, заболяването преминава за няколко дни с витамини, капки за нос, таблети за смучене, лекарства за високата температура, сиропи за кашлица и пазене на стаята в дома.

5. Ларингит.Дрезгава или лаеща кашлица и с различна степен дрезгав или пресипнал глас, и се дължи на възпалителен или алергичен оток на гласните връзки ( известно в старите учебници като Круп) или на меките тъкани под тях (субхордален ларингит, псевдокруп).В най-тежките случаи при Субхордален ларингит, се стига до пълна загуба на гласа-афония, затруднение в дишането-диспнея и посиняване-цианоза.Кризата при суобикновено трае една вечер, и рядко повтаря на следващата.Лечението се провежда с отхрачващи сиропи (Флавамед, АЦЦ...), Калций и Антиалергични сиропи (Ериус, Ксизал...).При силно изразена диспнея и афония много добър ефект има инхалацията със сода бикарбонат (една тенджера с вода се оставя да заври, след което се сваля от котлона, поставя се една лъжица сода бикрбонат в нея и детето се навежда да диша парата за 5-10 мин., като е добре през това време главата да се наметне с хавлия.Другия вариант е да се пусне душа с гореща вода в банята и детето да влезе да диша влажния въздух).При най-тежките случаи, при изразена диспнея неповлияваща се от домашно лечение кризата преминава след поставяне на кортикостероид (Урбазон, Медрол...) мускулно или венозно.

6. Бронхиолитът е възпаление на най-малките въздухоносни пътища в белия дроб наречени бронхиоли, водейки до тяхното стеснение вследствие на което силно се намалява достъпът на кислород до белодробните ацинуси (алвеоли)-местата където кислородът преминава от атмосферния въздух в кръвта.Среща се предимно при деца до 2-годишна възраст.Причинители на заболяването най-често са вируси, като на първо място е респираторно-синцитиалния вирус.Протича със хрема и кашлица.След един –два дни се появява невисока температура.

Виж Обструктивен бронхит
Виж Задна хрема
Виж Кашлица-причини
Има неспокойствие и безапетитие. Особено характерно за бронхиолита е учестяване на дишането до 80-100 в минута като израз на дихателна недостатъчност, а също така и свирене от гърдите, хлътване при вдишване на коремчето, междуребрените пространства и надключичните области и изпъкване на същите места при издишване, посиняване на устните и свиване на ноздрите при вдишване.Лечение:само в болнични условия на кислород, кортикостероиди и антибиотици (тъй като много често децата правят вторична пневмония на 2-3-я ден от началото на заболяването.

7. Гастроезофагеален рефлукс (ГЕРБ).Една често подценявана причина за продължителна кашлица особено при възрастни пациенти!Една значителна част от децата със Бронхиална астма са със ГЕРБ!Представлявя навлизане на стомашно съдържимо във хранопровода, като при достигане на ларингса (гръкляна), то прелива във въздухоносните пътища.Протича със хронична суха дразнеща кашлица, пресипнал глас, астмоподобни пристъпи.Половината пациенти, нямат други оплаквания, други се оплакват от киселини, уригване, болки и парене зад гръдната кост.Децата със ГЕР, често имат болки високо горе в корема и зад гръдната кост, безапетитие и са склонни към повръщане при всяка диетична грешка.Заболяването се установява със Фиброгастроскопия или при Рентгенпоскпия с т.н. водносифонен тест.Лечението при възрастни:ИПП-Инхибитори на протонната помпа (Еманера, Ормус...) + Мотилиум.При деца над 2г.-Деган и евентуално при по-големите и ИПП.При кърмачета, лечението се провежда чрез хранене с Адаптирано мляко с екстракт от рожков-Фризовом (Frisovom).

8. Микотичен (кандидозен, гъбичен ) бронхит.Най-често след лечение с Антибиотици, Цитостатици и Кортикостероиди.Проличава по това, че в хода на лечение с антибиотик, ако е имало влажна кашлица, тя преминава в суха, както и по-липста на подобрение.Много често се среща при пациенти с Астма поради хроничното приложение на кортикостероиди, при пациенти със Захарен диабет поради честата употреба на антибиотици както и при раково болни след поредния курс химиотерапия.Лечение:Антимикотични антибиотици-Кетоконазол, Флуконазол, Итраконазол и Нистатин.

9. Лечение с АСЕ инхибитори.Това са лекарства за лечение на високо кръвно налягане и се наричат инхибитори на ангиотензин-конвертиращият ензим.В тази група са Еналаприл, Каптоприл, Лизиноприл, Периндоприл, Рамиприл и техните генерики-Берлиприл, Енприл, Линиприл, Диротон, Престариум, Рамимед и др.Лечение-спиране на медикамента или неговата замяна.

10. Чуждо тяло в дихателните пътища.Най-често става въпрос за семки, фъстъци, бонбонки.Характерно е рязкото начало, като в продължение на няколко часа детето кашля интезивно и непрекъснато.Гласът може да е дрезгав, придружен от задух, посиняване и спиране на дишането за момент.След това кашлицата се разрежда, като на втория или третия ден обикновено се оформя пневмония.Установяването на проблема може да стане с Фибробронхоскопия-посредством гъвкава оптична тръба, като едновременно се предприема и екстракция (отстраняване)на чуждото тяло.Чуждите тела във дихателните пътища много рядко са рентгенопозитивни, така че Рентгенографията като метод на изследване е с много по-малко значение.

11. Магарешка кашлица (пертусис).Инфекциозно заболяване, което се среща рядко (при деца без ваксина против пертусис) и протича с типични кашлични пристъпи при които, след нялколкоминутно изтощително кашляне, детето спира кашлицата за момент за да си поеме продължително и шумно въздух, което се нарича реприз и е много характерно за заболяването.Диагноза и лечение от инфекционист.

12. Белодробна тромбоемболия (БТЕ).Представлява изхвърляне на тромби (съсиреци) от огнище на тромбоза в системното кръвообръщение, при което се запушват малките и среднокалибрени кръвоносни съдове на белия дроб.При засягане на голям арттериален съд се получава белодробен инфаркт.Масивния тромбоемболизъм води до почти мигновена смърт, но субмасивният и немасивният БТЕ води до внезапна кашлица и задух, посиняване и болка в гърдите.Понякога можа да има кръвохрак.Диагноза-скенер с контраст.Лечение-Тромболиза, антикоагуланти.

Плеврит

13. Плеврит.Инфекциозно възпаление на плеврата (обвивката на белия дроб).Най-често е усложнение на възпалителни заболявания на белия дроб-пневмония, туберкулоза, рак или азбестоза.Среща се също и при ревматоидни заболявания -Лупус еритематодес и Ревматоиден артрит.Протича със суха кашлица, задух, болки в засегнатата гръдна половина и често висока температура.Лечението е лечение на основното заболяване.

14.Тютюнев дим в затворени помещения.Особено много страдат пасивните пушачи.

Други редки причини за суха кашлица-Туберкулоза, Сърдечна недостатъчност, Морбили, Тумори и плеврит на медиастинума (средостението), вродени аномалии, рак на белия дроб и бронхите и др.

1. Остър трахеит и остър бронхит.Сравнително леко протичащи заболявания, без висока темература или с умерено висока такава.Запазен апетит и добро общо състояние.С влажна кашлица, със белезникави, кафеникави или жълтозелени храчки.Лечение:Отхрачващи средства (експекторанти)-Солволан, Муколизин, Амбрекс, Амбро, АЦЦ, Бромхексин+витамини.Рядко се стига до антибиотично лечение.

2. Хроничен бронхит и ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест).Най-честата причина за хронична кашлица при възрастни!Представлява хронично заболяване с прогресиращ ход.Основен фактор-тютюнопушене.Протича със влажна кашлица и прогресиращ задух.Лечение: Бронходилататори-Салбутамол, Вентолин, Салметерол, Новфилин, Теотард+ експекторанти.В тежките случаи кортикостериоди локално (инхалатори)-Симбикорт, Серетид, Фостер... и инжекционно Урбазон, Дипрофос...В терминалните случаи-Кислород с Маска.Профилактика-единствено пълното спиране на тютюнопушенето може доказано да спре прогресията на заболяването!

Бактериална пневмония

3. Бактериална пневмония (бронхопневмония).Обикновено става въпрос за тежко протичащо заболяване, със висока температура, кашлица-първоначално суха, а впоследствие и влажна , безапетитие, отпадналост, често гадене, повръщане, болки в корема.Понякога има болки в гръдния кош и задух.При тежко протичане на заболяването има и учестено и шумно дишане, посиняване на устните и пръстите, а понякога и на цялото тяло.Тираж-хлътване при вдишване и изпъкване при издишване в областта на горната половина на корема, междуребрията и над ключиците.Лечението в зависимост, от вида на пневмонията, може да се провежда в домашни условия при леко протичане, и в болнични условия при тежките случаи, както и при малки бебета и много възрастни и имунокомпрометирани пациенти.Въпреки напредъка на медицината и наличието на мощни антибиотици, все още в световен мащаб, най-много хора умират от пневмония!

4.Бронхиектазии.Предствляват трайно разширение на бронхите, което създава идеални условия за хроничното им инфекциозно възпаление.Най-важния симптом е хроничната влажна кашлица с обилна експекторация до 1.5 литра на денонощие.Чест симптом е кръвохраченето.По време на тласък на инфекциозното възпаление може да има повишена температура, безапетитие и отпадналост.При деца води до забавено развитие, детето расте хилаво.Появяват се барабанни пръсти.Диагноза -Бронхография.Лечение:Антибиотици и експекторанти.

Други редки причини за влажна кашлица-Белодробен абсцес, абсцедирал Ехинокок (кучешка тения), Муковисцидоза, Белодробна актиномикоза и др.

Автор: Д-р Румен Петков